KỸ THUẬT SOI DA
(Dermatoscopy- Dermatoscopie)

1. ĐẠI CƯƠNG

Soi da là một tiến bộ mới trong chản đoán laam sàng các thương tổn có sắc tố. Hình ảnh soi da có được là do sự hấp thu và phản chiếu ánh sáng ở các tế bào chứa sắc tố melamin. Việc sử dụng đèn soi da với độ phóng đại 10 lần, là một thiết bị đơn giản, dễ sử dụng.

Triệu chứng học soi da các thương tổn có sắc tố thì rất đa dạng, tuy nhiên một số tiêu chuẩn cũng cho phép chẩn đoán bệnh. Thường dễ dàng để phân biệt một thương tổn từ tế bào có nơ-vi bào (lésion mélanocytaire) với một thương tổn không có nơ-vi bào (lésion non mélanocytaire). Ngoài ra còn có thể giúp phân biệt các loại nơ-vi, u hắc tố ác tính lan nông, lan tỏa (mélanome mailin superficiel extensif). Dùng đèn soi da cho phép gia tăng hiệu năng chẩn đoán các thương tổn có sắc tố. Ngoài ra việc kết hợp với một hệ thống chụp và lưu trữ  hình ảnh giúp theo dõi thời gian những người có nhiều nơ-vi mà không thể cắt bỏ hết được. Tuy nhiên giải phẫu bệnh lý vẫn là tiêu chuẩn duy nhất để chẩn đoán.

Việc chẩn đoán lâm sàng các thương tổn có sắc tố, đặc biệt là u hắc tố thì chủ yếu bằng mắt và dựa chủ yếu vào hình dang, kích thước, màu sắc của thương tổn. Mặc dù đôi mắt có thể giúp chẩn đoán được bệnh nhờ vào các yếu tố này, nhưng chẩn đoán chính xác chỉ xảy ra từ 60% đến 70% các trường hợp và tỷ lệ này sẽ thấp hơn ở các thầy thuốc không chuyên khoa. Vả lại, tính chủ quan, tính ít đặc hiệu và hoặc ít nhạy cảm qua các phân tích, nghiên cứu cho thấy cần phải gia tăng hiệu năng chản đoán lâm sàng.

Để cải thiện vấn đề này, nhiều tác giả đã đề nghị sử dụng kỹ thuật soi da từ nhiều thập niên qua để có thể khám các lớp nông của da. Triệu chứng học soi da đã dân dần được soạn thảo và trong vòng trên 10 năm bay đã có nhiều ấn bản chứng minh sự thích đáng của kỹ thuật này, đặc biệt là phân tích các thương tổn có sắc tố ở da.

Trên thực tế, người ta sử dụng nguồn ánh sáng để quan sát bề mặt da qua một hệ thống ống kính được phóng đại từ 10 đến 60 lần. Thiết bị đơn giản nhất là Đèn soi da với độ phóng đại chuẩn là 10 lần. Tuy nhiên, một số Máy soi da kỹ thuật số hiển thị kết quả màn hình video cho độ phóng đại rất cao: 100,200,400,1000 lần.

2. LỊCH SỬ

-1983: Unna thấy rằng khi tra lên da lớp dầu và khám qua kính hiển vi (microscope) thì thấy các lớp nông của da rõ hơn.

– 1920: Saphier mô tả lần đầu tiên kỹ thuật soi da và thuật ngữ Dermatoscopie được sử dụng.

– Những năm 1950: Goldmann (Mỹ) mô tả lợi ích của kỹ thuật này trong nhiều bệnh da và khối u ở da.

– 1971: Mackie đã nhận thấy lần đầu tiên tiện lợi của kỹ thuật soida trong việc cải thiện chẩn đoán trước mổ, trước thương tổn sắc tố nghi ngờ, nhất là để phân biệt tổn thương lành tính và ác tính.

– Từ những năm 1980: Nhiều nhóm ở Châu Âu đã sử dụng kỹ thuật này.

– Từ những năm 1990: Phát triển mới về soi da với việc sử dụng soi da có màn hình video với độ phóng đại lên tới 1000 lần để có những hình ảnh kỹ thuật số có thể lưu trữ được.

3. NGUYÊN TẮC VÀ DỤNG CỤ SOI DA

Soi da là một kỹ thuật khám những thương tổn sắc tố trên da, không xâm lấn dựa trên việc dùng một luồng ánh sáng tới được hấp thu và được phản chiếu bởi sắc tố melamin, là sắc tố chính có trong thượng bì.

Để được nhìn rõ hơn, người ta tra một lớp dầu lên thương tổn để làm giảm hiện tượng khúc xạ và hiện tượng nhiễu xạ ánh sáng, làm gia tăng ánh sáng xuyên qua lớp sừng. Chúng ta cũng có thể quan sát cho tới ranh giới bì thượng bì, thậm chí xa hơn nữa nếu thương tổn ít sắc tố. Do sự phân bố melanin, chúng ta có được hình ảnh ba chiều của thượng bì, ranh giới bì thượng bì và bì nhú, Chúng ta còn có thể quan sát các sắc tố khác nhau như hemoglobin, hemosiderin hay những sắc tố từ bên ngoài như màu của vết xăm.

Màu sắc của sắc tố melamin khi soi da tùy thuộc và đậm độ của sắc tố và vị trí mô học: Khi số lượng ít (thí dụ như khi một tế bào hay một nhóm tế bào chứa melamin) thì sắc tố melamin có màu đen khi quan sát chúng trong lớp sừng, nâu đậm nếu ở thượng bì, màu nâu vàng (tan) nếu ở hay gần vùng tiếp nối thượng bì, màu xám ở bì trên, màu xanh trời ở bì giữa và bì dưới. Khi lương melamin nhiều, sắc tố thượng bì có màu đen, dù là ở lớp sừng, có thể không có sắc tố. Sự hiện diện 5 hay 6 màu sắc (vàng nâu, nâu đậm, đen, xám, đỏ hay xanh trời) biểu thị tính đặc hiệu 92% và độ nhạy cảm 53% đối với Ung thư hắc tố xâm lấn (invasive nelanima).

Có nhiều hệ thống soi da, trước hết là đèn soi da (dermatoscope) của hãng Heine là dụng cụ hiện nay được dùng nhiều nhất, là dạng đèn như đèn soi mắt, với độ phóng đại gấp 10 lần, ngoài ra một số thiết bị có thể cho những dương bản các hình ảnh soi da (dermaphot, dermlite) do cấu trúc đèn được nối với máy chụp ảnh. Ngoài ra còn có hệ thống soi da với những kính lúp 2 mắt (stereomicroscope) với độ phóng đại từ 10 đến 80 lần, nhưng cồng kềnh và ít được sử dụng. Cuối cùng với hệ thống soi da được kết hợp với máy vi tính (videomicroscope) và máy ảnh cho những hình ảnh kỹ thuật số có chất lượng với dộ phóng đại từ 100 đến 1000 lần và có thể lưu trữ để theo dõi diễn tiến thời gian.

Cần xác định da thuộc loại nào khi phản ứng với ánh sáng (phototype) trước khi khám để có thể giải thích các hình ảnh.

Cần khám toàn bộ thương tổn để xác định loại nơ-vi, chú ý quan tâm đến các thương tổn không điển hình, phân tích các thương tổn này cần chú ý đến thời điểm khám và vị trí. Hình ảnh thương tổn ở mặt khác, ở lòng bàn tay, lòng bàn chân hay ở lưng. Các hình ảnh có thể giữ lại bằng chụp hình hoặc giữ trong máy tính để phân tích hoặc đối chiếu hình ảnh mô học. Trong trường hợp nghi ngờ, kiểm tra lại từ 6 tháng đến 1 năm với hình ảnh mới để so sánh.

4. TRIỆU CHỨNG HỌC SOI DA

Triệu chứng soi da cơ bản và tương quan lâm sàn cơ thể.

Triệu chứng Mô tả Mô học Ý nghĩa
Mạng lưới sắc tố (MLST) Réseau pigmenté Hình ảnh mạng lưới Sắc tố melamin ở mào liên nhú Phototype >4, da sậm- thương tổn tế bào có melamin/ Phần tiếp giáp rối loạn mạng sắc tô: chuyển đổi ác tính.
Dòng tia (Courant radiaire) Đường rạch nâu, đne của MLST tỏa ra ở ngoại vi Đám tế bào hắc tố nơi tiếp giáp đậm và kết tụ lại – Giai đoạn lan tỏa bề mặt của u hắc tố ác tính
Chân giả (Pseudopode) MLST lan tỏa hình ngón phình ở đầu và kéo dài Đám tế bào hắc tố nơi tiếp giáp đậm và kết tụ lại Giai đoạn lan rộng bề mặt của u hắc tố ác tính
Khối câu nâu (Globule brun) Cấu trúc máu nâu tròn hay bầu dục – Tế bào hắc tố ở bì nông và vùng tiếp giáp.

– tụ hắc tố trong thực bào melamin (melanophage) ở bì nhú

Nơ-vi hay u hắc tố ác tính khi thay đổi kích thước và không đều
Chấm đen (Point noir) Chấm nhỏ đen, giới hạn rõ Tụ melamie lớp sừng (TB sừng, Tb hắc tố) Thương tổn tế bào có melamin

Không đều, ngoại vi: ác tính

Dát sậm màu (Tache foncée) Vùng nâu đậm, đen giống đốm mực che cấu trúc kề cận nhất là MLST Kế tụ đậm đặc và lan rộng melamin ở thượng bì và hoặc bì nông Thương tổn tế bào có melamin. Nếu lành tính: đều đặn và ở giữa thương tổn.
Giảm sắc tố

Mất sắc tố

Vùng có sắc tố ít

Vùng không có sắc tố

Giảm lượng sắc tố trong thượng bì hay vùng thượng bì mỏng Thương tổn tế bào có melamin
Vùng trắng sẹo giả Vùng mất sắc tố toàn bộ và có màu trắng Vùng thoái hóa kèm tăng sinh lợi, dãn mạch U hắc tố ác tính thoái hóa
Đám mờ trắng (Giống sữa) Vùng trắng trên nền sắc tố đậm màu Orthokératose, đôi khi có tăng nhạt U hắc tố ác tính
Đám mờ xanh xám (voile) Vùng xám xanh, giới hạn không rõ Xơ hóa nông với thực bào melanin hay tế bào melanocyte biến dạng ở nhú U hắc tố ác tính thoái hóa K tế bào đáy: hiếm
Nang giả hạt kê (Pseudokyste miliaire) Nhiều hợp lưu lan tỏa dạng ngón màu nâu Ổ tế bào thượng bì nhiễm sắc tố K tế bào đáy
Dãn mao mạch Thương tổn đỏ thẳng, mỏng, đỏ tím Mạch máu dãn nở ở bì nhú K tế bào đáy
Túi đỏ, xanh, tím Cấu trúc giới hạn rõ, màu đỏ đến xanh Khoảng mạch dãn nở ở bì nông U mạch máu

U sừng mạch máu (Angiokératome)

5. CHẨN ĐOÁN SOI DA

Soi da dần dần trở nên cần thiết khi khám một thương tổn sắc tố mặc dù lúc đầu cũng có rất nhiều phản ứng.

Kết hợp việc sắp xếp các triệu chứng với việc xác định mô học ở thương tổn đước cắt giúp chẩn đoán.

Bác sĩ soi da cần được tập huấn về kỹ thuật này và sử dụng thường xuyên kính soi da trước mọi thương tổn sắc tố.

Kỹ thuật này gia tăng tính thích đáng cho chẩn đoán và giói hạn việc cắt bỏ không cần thiết. Một vài tiêu chuẩn khám được xác định, những triệu chứng soi da cải thiện hiệu năng chẩn đoán các thương tổn sắc tố cũng có thể giúp phân biệt tương đối một thương tổn có từ tế bào tạo melamin, một thương tổn dày sưng tiết bã, Ung thư tế bào đáy sắc tố hay một thương tổn mạch máu. Kỹ thuật còn giúp phát hiện các nơ- vi loạn sản. Xác định các triệu chứng của u hắc tố cho phép gia tăng hiệu năng khám soi da từ 5-10% so với khám lâm sàn nhưng tính nhạy cảm và tính đặc hiệu thì đang còn được nghiên cứu thêm. Tuy nhiên, một nghiên cứu cho thấy rằng kết hợp khám lâm  sàng với soi da có độ nhạy cảm 95% và độ đặc hiệu 100%.

Một tiện lợi khác của kỹ thuật soi da là có thể dùng một hệ thống chụp ảnh hay ghi hình qua hệ thống vi tính lưu trữ dữ liệu. Điều này đặc biệt tiện lợi ở bệnh nhan có nguy cơ phát triển u hắc tố ác tính và có nhiều thương tổn nguồn gốc từ tế bào melanocyte mà việc cắt bỏ toàn bộ là không thể.

Việc so sánh các hình ảnh được lưu giữ mỗi lần khám giúp cho việc thoe dõi tạm thời các thương tổn và cho thấy tính khách quan những biến đổi về hình thái. Khi khám kiểm tra một thương tổn từ tế bào melanocyte mà có những biến đổi, thì phải đặt vấn đề chẩn đoán thương tổn không điển hình và cần xác định thêm bởi hình ảnh mô học. Vì vậy soi da không thể thay thế mô học, vẫn là một kỹ thuật duy nhất cho phép xác định mọi loại thương tổn. Soi da chỉ đạt tới nhuwngc tiêu chuẩn thích đáng hơn là khám lâm sàn để quyết định là cắt hay không cắt một thương tổn sắc tố.

Chẩn đoán soi da một số thương tổn

Nơ-vi loạn sản (naevus dysplasique):

Thương tổn không đối xứng , bờ không đều.

mạng lưới sắc tố không đều, gián đoạn từng chỗ, biến mất dần ở ngoại vi, đôi khi ngừng đột ngột.

Mắt sợi lưới màu không đều, khoảng trống giữa các mắt lưới kích thước không đều.

Màu sắc không đều/

Đám mờ hồng xám.

Mất sắc tố ở ngoại vi.

Cầu màu nâu kích thước và phân bố không đều, nhiều ở ngoại vi.

Nơ –vi vùng tiếp giáp (naevus Jonctionnel):

Mạng lưới sắc tố trên toàn bộ thương tổn đôi khi rất rõ, đều đặn, không gián đoạn, mờ dần dần.

Đối xứng, bò đều.

Vùng xanh tím là hình ảnh sợi mắt lưới.

Cầu nâu kích thước đồng bộ, phân bổ đều đặn liên quan với sợi mắt lưới.

Màu sắc không đều: ít

Chấm đen ở trung tâm hơn so với các mắt sợi lưới,

Nơ-vi kết hợp (naevus composé):

Mạng lưới sắc tố đều đặn, không gián đoạn, mờ dần với bờ đều và đôi khi ở trung tâm, mạng lưới biến mất và có hình ảnh mạng lưới giả đảo ngược.

Vùng tròn màu xanh tím giới hạn mờ ở trung tâm.

Chấm đen ở trung tâm.

Màu sắc không đều: có thể.

Lentigo simplex:

Mạng lưới sắc tố đều, không gián đoạn, mờ dần đôi khi ngưng đột ngột.

Mắt sợi lưới kích thước đồng bộ với viền đôi.

Kích thước đồng bộ các khoảng giữa mắt lưới.

Những chấm đen, dát nâu đen che trung tâm.

Nơ-vi Spitz (naevus de Spitz):

Mạng lưới sắc tố đều đặn, rõ, ngưng đột ngột ở ngoại vi, bờ giới hạn rõ.

Những cầu màu nâu kích thước đồng bộ.

Chấm đen ở trung tâm.

Đôi khi cso nhiều cuộn mạch máu (peloton vasculaire)

Nơ-vi ở bì:

Không có mạng lưới sắc tố, dôi khi mạng lưới gải đảo nghịch.

Chấm đỏ hay vòng mao mạch.

Nhiễm sắc tố nâu hay xanh tím.

Đối xứng với bờ rõ.

Nơ-vi xanh (naevus bleu):

Không có mạng lưới sắc tố.

Không có mạng lưới gải đảo nghịch.

Giới hạn mô.

Nhiễm sắc tố xanh đồng nhất.

Nhiễm sắc tố ở nang lông.

Không có chấm đen.

Ung thư hắc tố ác tính:

Bất đối xứng, bờ không đều, nhiễm sắc tố ngưng đột ngột ở ngoại vi, chân giả.

Màu sắc không đồng nhất.

Vùng không có sắc tố.

Mạng lưới với mắt lưới không đều, tăng sắc tố, vùng giữa mắt lưới không đều đôi khi không thấy.

Ung thư tế bào đáy:

Mạch máu tiếp tục giáp ở ngoại vi.

Nhiễm sắc tố màu xanh tím giới hạn rõ hình ảnh giống lá cây thích.

Đám mờ trắng xám.

Dày sừng tiết bã:

Giới hạn rõ, nhiếm sắc tố ngưng đột ngột.

Hình dạng bộ não, kén gải và cầu sừng.

Cầu nối mao mạch ngoằng ngoèo.

6. CÁC BƯỚC KHÁM MỘT THƯƠNG TỔN SẮC TỐ

– Luôn bắt đầu việc khám một thương tổn sắc tố bằng khám lâm sàng, đánh giá diễn tiến của thương tổn, xem xét tính đối xứng hay không về hình dạng và màu sắc, khám bờ, kích thước (quy tắc ABCDE); kế đến là dùng đèn soi để tìm ra các triệu chứng cơ bản, đây là những dấu hiệu rất cần thiết giúp có được chẩn đoán hay giúp quyết định thái độ điều trị. Có rất nhiều phương pháp để đánh giá hình ảnh soi da và quyết định chẩn đoán.

Giai đoạn 1. Khám lâm sàng 2. Soi da 3. Tổng hợp
2a. Khám 2b. Các tiêu chuẩn soi da 2c. Đánh giá
Phương pháp -Bệnh án

– Nhìn, sờ

Quy tắc ABCDE

– Đèn soi (x10)

– Stereo-microscope

– Soi da kỹ thuật số

– Bác sĩ xác định

– Phân tích, xử lý vi tính

– Chất lượng

– Phân tích, tính toán, thống kê

– Kinh nghiệm

– So sánh hình ảnh

Kết quả Hình ảnh đại thể Hình ảnh soi da – Đặc điểm cấu trúc

– Triệu chứng soi da cơ bản

Chẩn đoán có thể và / hoặc mức độ nguy cơ Phân tích và chỉ định cắt bỏ
  • Đánh giá định tính những hình ảnh quan sát được là phương pháo phổ biến nhất, cần xem xét có hay không triệu chứng cơ bản soi da. Tuy nhiên sự tiếp cận này cũng hạn chế do tính đặc hiệu và tính nhạy cảm các triệu chứng chỉ tương đối và không có các thuật toán để cho chẩn đoán xác định. Nhiều tác giả vì thế đề nghị không nên dựa vào chẩn đoán chính xác mà dựa vào sự đánh giá mức độ nguy cơ có hay không có Ung thư hắc tố ác tính, tiền ung thư, thương tổn tế bào melanocyte lành tính hay thương tổn không từ tế bào melanocyte. Điều này có lợi là có thể tránh được sinh thiết hay cắt bỏ không cần thiết.
  • Đánh giá bằng điểm bán đinh lượng (score semi- quantitatif) dựa trên toàn bộ triệu chứng lâm sàng và soi da để tránh tính chủ quan và để dễ dàng cho việc khám của nhiều bác sũ. Thí dụ: Quy tắc ABCDE cũng cho điểm mà giá trị có liên quan tới chản đoán có thể có.
  • Những tính toán thống kê phức tạp để đánh giá những tiêu chuẩn soi da trong chẩn đoán thương tổn da sắc tố.
  • DÙng sự thông minh nhân tạo qua mô hình mạng lưới thần kinh (réseaux neuronaux) cho kết quả chản đoán hoàn toàn giống chẩn đoán của các chuyên viên làm soi da.

SOI DA TRONG TƯƠNG LAI

Việc khám soi da qua hệ thống vi tính và chụp ảnh được sử dụng trong các trung tâm có trường đại học như là một kỹ thuật dành cho tham khảo và giảng dạy nghiên cứu.

Lợi ích của hệ thống này là có độ phóng đại lớn dễ dàng cho việc phân tích hình ảnh, cho phép lưu trữ ngay những dữ liệu giúp cho việc theo dõi các thương tổn theo thời gian, hệ thống này gia tăng rõ tính thích đáng chẩn đoán soi da.

Phương pháp này còn cho phép truyền tải hình ảnh đi nơi xa ( télémédecine) giúp việc khám bệnh từ xa, chất lượng hình ảnh cao giúp phân tích chản đoán kèm với những lập trình giúp phân tích và xử lý hình ảnh bằng hệ thống thông minh nhân tạo. Nếu kết hợp với siêu âm, soi da giúp đánh giá tiền phẫu tốt hơn bằng cách cải thiện hiệu năng chẩn đoán và cung cấp thông tin về vị trí và chiều sâu của khối u.

Tóm lại, việc khám lâm sàng kết hợp với soi da là rất cần thiết trước một thương tổn sắc tố và cần ghi nhận những điểm sau:

  • Càng nghiên cứu và thực hành sẽ giúp chúng ta biết thêm nhiều về ký thuật này.
  • Soi da không là kỹ thuật giúp chẩn đoán 100%, cần đánh giá các tiêu chuẩn trước khi có chẩn đoán soi da, luôn nghĩ đến các chẩn đoán phân biệt dựa vào soi da.
  • Trong trường hợp nghi ngờ, cắt bỏ thương tổn.

Khi có thể, thực hiện tương quan lâm sàng mô học và soi da.